▶퇴원환자 지역사회 연계

퇴원 이후 지역사회에서 연속적 의료·보건·복지 서비스를 제공 받을 수 있도록 케어플랜(퇴원계획) 수립과

적합한 서비스를 연계하여 환자의 빠른 사회복귀 및 지속적인 건강관리를 수행하는 사업

                                 
▶사업 대상 

·65세 이상 노인골절, 무릎인공관절수술, 뇌졸중, 당뇨 질환 중 하나 이상에 해당하는 입원환자

▶대상자 선정 및 평가

·입원 후 연계 필요 여부 검토

·서비스 제공 동의서 작성

▶퇴원계획 수립

·의사 : 치료계획, 퇴원계획 수립

·간호사 : 퇴원 후 생활 및 의료적 관리 계획 수립

·사회복지사 : 심리·사회·경제적 문제 해결 계획 수립

▶퇴원 교육

·환자 및 가족 대상 재입원 방지 및 질환 관련 교육 실시

▶지역사회 자원 연계

·지역사회 보건·의료, 복지자원 등 환자에게 필요한 서비스 연계

▶퇴원 후 건강관리

·퇴원 후 정기적인 건강상태 확인

·연계 서비스 이용 확인 

·필요시 지역사회자원 추가 연계